Les inconvénients

        Mais cette nouvelle vie offerte n'est pas toujours rose. Après un séjour prolongé d'hospitalisation, le receveur devra revenir dans son centre d'hospitalisation, où il y fera des examens de contrôle pour prévenir les risque de rejet ou d'infection, où il sera suivi régulièrement (une à deux fois par semaine, jusqu'à des visites annuelles ou bi-annuelles).

Après une greffe, on devient dépendant des médicaments à vie puisqu'il existe toujours un risque de rejet du greffon. Mais les patients en sont prévenus avant l'intervention, tout comme la prise de médicaments.

Environ jusqu'aux années soixante, la priorité des médecins était de réussir l'opération de la greffe. Beaucoup de patients décédaient dans les jours suivant la greffe. Ensuite, leur but fut de contrer le rejet.

        a) Les mécanismes du rejet

        Notre organisme ne supporte pas (ou très peu) les corps étrangers. Il se défend naturellement contre eux. Lorsque ceux-ci sont détectés, le système immunitaire est chargé de s'en débarrasser, comme pour les virus ou les bactéries. Le rejet a lieu lorsque les globules blancs ont attaqué puis détruits le greffon. C'est un phénomène naturel. Sachant que le greffon ne sera jamais reconnu comme faisant parti de l'organisme, le rejet peut avoir lieu quelques heures ou des années après la greffe ; on ne peut jamais savoir. C'est pourquoi le patient devra prendre des médicaments anti-rejet pour éviter que le système immunitaire veuille se débarrasser du greffon. Ce phénomène est réversible en adaptant le traitement. Si la réaction au greffon n'est pas maitrisée, elle peut conduire au rejet du greffon, voire à la mort du patient. Plus l'organe du donneur et l'organisme du receveur sont compatibles, plus le risque de rejet sera faible. Les antigènes définis dans le système histocompatibilité (HLA) influent directement sur l'intensité du rejet. C'est donc une incompatibilité du système immunitaire du donneur avec celui du receveur. On a pu l'expliquer après les années 1960. La survenue d'un rejet peut conduire à une re-transplantation d'urgence.

Chiffres : Il y a 5% de rejet pour une greffe de rein, et 50% pour une greffe « coeur-poumon ».

Le rejet comporte 4 phases :

  • La première est la reconnaissance. Le rejet a pu être expliqué lorsque l'on a découvert les antigènes d'histocompatibilité, les antigènes appelés « HLA », spécifiques à chaque individu. Le rôle de ces molécules est de repérer chez l'individu tout ce qui lui est étranger. Ils sont situés à la surface de toutes nos cellules. C'est pourquoi chaque transplantation entraine l'attaque du greffon, et sa destruction par le système « HLA » du greffé. Pendant cette phase de reconnaissance, les antigènes de l'organe greffé sont alors reconnus comme étrangers à l'organisme du receveur par les macrophages (ce sont les globules blancs chargés de détruire les particules étrangères) et les lymphocytes (ce sont les globules blancs qui possèdent des récepteurs spécifiques pour ces antigènes).

 

 

Un lymphocyte T

  • La seconde phase est l'activation. A sa naissance, l'individu comporte une quasi-infinité d'anticorps différents, c'est pourquoi notre organisme possède des armes pour combattre presque toutes les maladies possibles. Il peut alors reconnaître tous les corps étrangers présents dans l'organisme, même si les anticorps correspondants ne sont présents qu'en très petite quantité. Cette grande diversité d'anticorps est appelée répertoire immunitaire. Cette reconnaissance des antigènes étrangers déclenche aussitôt une réaction : les anticorps sont portés par des cellules immunitaires, les lymphocytes T (cellules tueuses : détecte et détruit les corps étrangers). Lorsqu'ils sont mis en contact avec les antigènes de l'organe greffé, les lymphocytes T s'activent et se divisent en 2 catégories qui vont agir pour rejeter le greffon.

  • La troisième phase est la coopération. La première catégorie de lymphocytes est les lymphocytes T4, qui sont spécialisés pour un seul type d'antigènes spécifique. Ils vont détecter l'antigène, et envoyer un message à la deuxième catégorie de lymphocytes, les lymphocytes T8, qui eux, sont spécialisés pour cet antigène afin de détruire les cellules à l'intérieur de l'organisme qui ont cet antigène sur leur surface membranaire. Les messages envoyés sont des messages chimiques : les lymphocytes T8 détectent les molécules d'interleukines (2) libérées par les lymphocytes T4.

  • La dernière étape est la destruction. Après avoir reçu le message du lymphocyte T4, les lymphocytes T8 vont se multiplier (multiplication clonale) et se différencier en lymphocytes cytotoxiques (Ltc). Ils vont pousser les cellules étrangères qui n'ont pas le bon système HLA à se détruire (mort cellulaire). Ce « suicide » est appelé apoptose. Ils peuvent également provoquer la lyse de la cellule, c'est-à-dire qu'ils vont se lier à la cellule grâce à la reconnaissance de son récepteur T et vont libérer des molécules appelées perforines. Ces molécules entrainent la création de canaux membranaires, qui eux vont entrainer des flux entre la cellule et son environnement direct. Elle perd alors son intégrité et éclate.

       La réaction immunitaire est plus ou moins intense selon le receveur et selon la nature des tissus détectés comme étrangers. C'est une réaction en chaîne, et donc un cercle vicieux. Le greffon finira donc par être détruit car une fois la première cellule étrangère détectée, les lymphocytes T4 et T8 se multiplient et la détruisent. Lorsqu'il y a de plus en plus de cellules du greffon détectées, les lymphocytes se multiplient de plus en plus, il a donc une destruction plus rapide, la réaction recommence jusqu'à la totale disparition des cellules du greffon.

 

 

Schéma de la réaction immunitaire

 

 

 

Schéma de la reconnaissance des antigènes par les lymphocytes

 

Les différentes formes de rejet :

 

  • Le rejet suraigu ou hyperaigu :

        Il se manifeste généralement dans les heures suivant le rétablissement de la continuité vasculaire par un infarctus du transplant, parfois associé à une coagulopathie (défaillance dans le mécanisme de coagulation du corps) de consommation. Il peut survenir en présence d'anticorps préformés détectés par le cross match, c'est à dire que le receveur possède déjà des anticorps contre les antigènes HLA du donneur. Il s'observe également lorsque le receveur et le donneur sont de groupes sanguins différents. Il aboutit à la perte du greffon. Il n'existe pas encore de traitement capable de combattre ce type de rejet. On le prévient par le recherche du meilleur appariement entre le groupe immunologique du donneur et celui du receveur grâce à des examens.

 

  • Rejet aigu :

        Il peut survenir à partir du 4e jour après l'opération. Après une transplantation cardiaque, le rejet aigu se déclare le plus souvent dans les 6 premiers mois, et en général le 7ème jour après la transplantation. Il est quasi-constant, d'intensité variable. Il est dû à l'action des lymphocytes T cytotoxiques. Les signes sont différents suivant l'organe transplanté, et ils sont généraux, fonctionnels et biologiques. Généralement, il est asymptomatique. On peut le voir par surveillance échographique. Il se traduit par une perturbation de l'organe transplanté.

Après une greffe, ce type de rejet peut se déclarer plusieurs fois. L'association de plusieurs médicaments immunosuppresseurs pris à fortes doses prévient et combat ce rejet.

 

  • Rejet chronique :

       Plus les rejets aigus ont été nombreux, plus celui-ci sera précoce. Il consiste en une lente détérioration fonctionnelle du greffon. Ce qui au bout de quelques dizaines d'années conduit à la perte de l'organe transplanté. Les médicaments immunosuppresseurs ralentissent cette évolution, mais ne suppriment pas ce processus.

 

 

 

       b) Les traitements :

       Ce sont des immunosuppresseurs. Ils devront affaiblir le système immunitaire du greffé en réduisant ses défenses immunitaires, afin qu'il ne puisse pas combattre le greffon, tout en le gardant à un seuil assez élevé pour qu'il puisse jouer son rôle de protection de l'organisme. Ce traitement, extrêmement difficile à équilibrer, devra tenir jusqu'à la fin de vie du greffon. En plus d'avoir une hygiène de vie très rigoureuse (pas de tabac, contrôle du poids..), le patient devra prendre les médicaments tous les jours, et l'ordonnance devra être parfaitement respectée (posologie, nombre et heures de prise). Il faut prendre des comprimés toutes les douze heures et les avoir sur soi en permanence. Il faut donc que le patient soit « discipliné » et que tout soit planifié, pour assurer leur survie. Il doit être prudent, surtout pendant les semaines suivant l'opération. Cette attitude est l'observance. Dans un cas sur trois, l'échec d'une greffe est dû au non respect du traitement par le patient : c'est la mauvaise observance.

       Actuellement, il existe plusieurs types de médicaments. Le plus souvent, c'est l'association de plusieurs d'entre eux qui va être prescrite. L'ordonnance est personnalisée, car l'association de médicaments proposés est adaptée au patient. Le patient prendra aussi de la cortisone.

         Au début des années 90, le risque de rejet aigu était de 50%, maintenant il est de 15%, voire moins.

         Chaque molécule à ses effets secondaires (par exemple : impossibilité de rester longtemps au soleil, verrues..), et l'immunosuppression a ses effets indésirables également. En effet, le risque d'infections et cancers n'est pas négligeable. Mais une bonne surveillance de son état de santé et un traitement adapté permettent de limiter ces effets. Son système immunitaire étant très affaibli, il est devenu extrêmement sensible à toutes les agressions extérieures. Le patient doit se rendre immédiatement chez son médecin au moindre signe d'infection bactérienne, virale, ou due à un champignon. A la moindre douleur ou fièvre, le patient devra également se rendre chez le médecin. Ces derniers peuvent êtres signes d'une mauvaise réaction au traitement. Plus les traitements antibiotiques, antiviraux, antifongiques et antiparasites sont pris tôt, mieux on en vient à bout. Certains patients résistent mieux que d'autres aux infections, certains supportent mieux que d'autres les effets secondaires des médicaments. Le bon état du greffon doit également être vérifié. La vigilance du patient ne devra jamais être relâchée.

       De plus, on a fais de gros progrès ces dernières années : la tolérance est bien meilleure et il y a moins d'effets secondaires. Les patients, changent donc leur habitudes. Ainsi de nombreux greffés préfèreront passer leurs vacances dans un pays industrialisé plutôt que dans un pays en voie de développement, par peur d'attraper une maladie.

  • Les différents traitements :

Traitement d'induction :

         Ce sont les médicaments utilisés les premiers jours après la greffe. Ils permettent une immunosuppression intense, ou on l'utilise ponctuellement lors de rejet aigu intense.

Il y a notamment :

  • La Thymogluboline®

  • Le Muromonab (OKT3®)

  • Le Daclizumab (Zénapax®)

  • Le Baziliximab (Simulect®)

  • le CD52 (campath-1h®)

  • Belatacept : anticorps monoclonal thérapeutique : protéine (rejet sans toxicité)

 

Inhibiteurs de la synthèse des purines (adénine et guanine) :

  • Azathioprine (Imurel®) : en association avec des corticoïdes.

    C'est la molécule la plus ancienne utilisée pour les traitements immunosuppresseurs. Elle agit sur la division des cellules en bloquant la duplication de l'ADN. Elle est de moins en moins utilisée.

 

 

Comprimé azathioprine

  • Acide mycophénolique (Cellcept ® (générique), Myfortic ® (alternative du Cellcept)) : en association avec des immunosuppresseurs.

   Ce médicament bloque une enzyme qui intervient dans la fabrication de l'un des constituants de l'ADN et empêche la prolifération cellulaire de la réaction immunitaire. Il présente beaucoup d'effets secondaires.

 

 

Inhibiteurs de la calcineurine (protéine qui stimule la transcription) :

  • La ciclosporine :

   C'est le plus connu des immunosuppresseurs. Elle limite la production de substances qui interviennent dans l'activation de nombreuses cellules immunitaires. Elle réduit donc l'intensité de la réaction contre le greffon. Mais elle favorise la survenue d'infections, de cancers, d'hypertension et de cholestérol, et surtout, elle endommage souvent le rein, au point que chaque année, on constate 5% de pertes de cet organe chez les greffés.

  • Le Tacrolimus (Prograf ®, aussi appelé FK506)

   Ce médicament est semblable à la cyclosporine : à quelques différences près, les effets secondaires sont les mêmes.

 

 

 

Inhibiteurs de la mTOR (enzyme qui agit sur la croissance cellulaire, la survie des cellules, la transcription...) :

  • Le sirolimus (Rapamunel ®) et évérolimus (Certican ®) :

   Il est différent de la ciclosporine par l'absence de néphrotocixité et par son action : il bloque l'activation des lymphocytes contre le greffon. Il pourrait stopper l'évolution des cancers.

 

Comprimé rapapunel

 

Comprimé de Rapamunel


Corticoïdes ( Aussi appelés stéroïdes, ou glucocorticoïdes, ou cortisone (Solupred ®, Cortancyl ® ) :

   Beaucoup moins utilisés qu'avant, on les injecte qu'en faible doses au début de la greffe, et lorsque le patient est immunisé, car ils comportent de nombreux effets secondaires.

 

 

 

 

 

 

       Dès la fin des années 50, pour contrer le rejet du greffon, on recourt à l'irradiation totale du patient par les rayons X, avant que, dans les années 60 et 70, des corticostéroïdes et l'azathiprine ne soient utilisés. Mais le taux de rejet reste élevé, jusqu'à l'arrivée de la cyclosporine en 1980, qui va marquer une révolution. Car dès lors, 50% des greffés du cœur ont une expérience de vie supérieure à 5 ans. Depuis sont apparus d'autres antirejets, comme le tacrolimus. 25% des transplantations pour un rein survivent moins de 5 ans, et après 15 ans, 50% des greffons sont rejetés...

  • Interactions médicamenteuses :

       Lorsque l'on est sous un traitement immunosuppresseur, il faut prendre quelques précautions, car des interactions peuvent avoir lieues lorsque l'on absorbe plusieurs types de médicaments en même temps. Le fait de « mélanger » les médicaments peut provoquer une modification des propriétés des médicaments, ce qui pourrait les rendre toxiques.

       Les molécules pouvant provoquer ces interactions sont les anti-hypertenseurs, les médicaments contre le cholestérol, les antidépresseurs, quelques antibiotiques, antifongiques, anti-inflammatoires.

       Avant de prendre un nouveau médicament, il faut impérativement consulter l'équipe de transplantation, car les interactions médicamenteuses avec les anti-rejets sont très spécifiques et seuls les spécialistes savent les reconnaître.

 

  • Les immunosuppresseurs de demain :

         Des molécules sont à l'essai actuellement afin d'améliorer les immunosuppresseurs pour augmenter leur efficacité et diminuer les effets secondaires. On a également découvert une nouvelle science : la pharmacogénétique car on s'est aperçu que le degré d'efficacité des médicaments dépendait de certaines mutations génétiques.

 

       c) L'état psychologique :

       Tous les patients inscrits sur une liste d'attente souffrent d'une maladie grave et invalidante, sûrement fatale à plus ou moins court terme. Cette situation met à rude épreuve la résistance physique et morale du patient ainsi que celle de la famille, qui vivent toujours dans l'inquiétude.

       Il y a 10 ans, le suivi psychologique après la greffe laissait à désirer. Depuis, on a fait des progrès, mais les personnes greffées il y a 10 ans ou plus disent qu'elles ont été mal accompagnées après la greffe. Et malheureusement, il y encore des progrès à faire. En théorie, tous les patients en attente d'une transplantation doivent avoir un entretien systématique avec un psychologue lors du bilan de prétransplantation. Mais certains services de transplantation ne bénéficient pas d'un psychologue attitré. C'est pourquoi certains patient sont greffés sans soutient ni suivi psychologique. Durant cette consultation, le psychologue aborde ce que représente la greffe pour le patient (il rappelle alors les dispositions légales et éthiques du don d'organe : le greffon ne vient pas de n'importe où, etc.. et les règles de prélèvement et d'attribution). Puis il aborde les angoisses personnelles et l'éventuel changement physique lié à la transplantation. Le patient choisit s'il souhaite un éventuel suivi.

         Avant la greffe, le patient a des peurs liées à l'attente (il se demande si on va l'appeler, bien qu'il soit inscrit, combien de temps à attendre avant d'être greffé), et la peur de l'échec de la greffe.

       Les personnes chargées d'accompagner le malade et sa famille sont les infirmières de coordination, qui tout au long du processus de la transplantation ne négligent pas ces difficultés, et abordent ce sujet lors des discutions prévues à cet effet. Pour aider chacun à améliorer la dynamique familiale, on peut envisager une psychothérapie.

         La période postopératoire n'est pas moins facile car, bien qu'il soit soulagé d'avoir pu bénéficier d'une transplantation, le patient a d'autres angoisses, liées à une dose massive de médicaments ou aux risques liés à la greffe. Le greffon n'est pas toujours toléré par l'organisme, et privés de ses défenses immunitaires, le malade n'est pas sûr de résister à une éventuelle infection.

         Quand on leur parle d'avenir, les personnes greffées restent parfois songeuses, surtout les plus jeunes. Certains pensent que leur organe tiendra toute une vie... Les médecins sont là pour leur rappeler que ce n'est pas une perspective très réaliste.

       Après l'intervention, le patient peut présenter momentanément des symptômes de confusion mentale, de dépression, voire traverser un épisode psychotique qui se manifeste par un délire plus ou moins important. Ces troubles sont le plus souvent présents sur les transplantés cardiaques, cardio-pulmonaires et hépatiques. Ils sont dus à un long séjour en réanimation et par les doses massives de cyclosporine qui leur sont administrées pour éviter le rejet (antidépresseurs, neuroleptiques ou anxiolytiques).

       Le patient a des sentiments parfois contradictoires :

  • la culpabilité d'avoir souhaité secrètement la mort d'un donneur

  • la joie de savoir qu'une nouvelle vie s'ouvre à lui

  • la gratitude d'avoir reçu un organe

  • la méfiance vis-à-vis de ce corps étranger dont il ne connait pas l'origine, et dont il s'imagine parfois habité par l'esprit du donneur

  • la peur du rejet éventuellement, la désillusion de constater que les difficultés conjugales, familiales et/ou professionnelles rencontrées avant la détérioration de son état de santé n'ont pas disparues.

  • Bien que le greffé soit heureux du remplacement de son organe défaillant, il peut avoir l'impression d'avoir été mutilé. Son apparence a changé, ses cicatrices le lui rappellent, et il doit se familiariser avec une image corporelle moins séduisante. Les effets secondaires des médicaments, comme l'impuissance sexuelle, le tremblement des mains, ou l'hirsutisme, peuvent être très perturbants.

    Il y a 3 réactions possibles lorsque les transplantés retournent dans leur foyer :

  1. Le greffé cherche à oublier au plus vite le traumatisme et croque la vie à pleine dents. Au risque de négliger les mesures de prudence les plus élémentaires.

  2. Le greffé est habité par l'angoisse de la mort, il est si terrifié à l'idée de perdre le greffon qu'il ne parvient pas à reprendre pied, il est l'affût du moindre signe annonciateur de complications. 

  3. L'attitude la plus saine, celle d'une tranquille vigilance.

    Même si certains considèrent pendant longtemps que cet organe est étranger et ont du mal à se l'approprier, il ne faut pas généraliser car dans bien des cas, les patients ne ressentent pas de troubles.

    Il faut un suivi psychologique susceptible aux patients d'éviter les excès (du déni pur et simple, au pensées obsessionnelles), les associations de transplantés jouent un rôle utile à cet égard, car elles permettent aux personnes concernées d'échanger leurs expériences.

       Ces épreuves traversées ont tout de même un point positif : pour beaucoup, elles ont été l'occasion de redéfinir leur échelle de priorités. Cette « seconde vie » leur donne un sens aigu de la valeur des choses et des relations humaines. Sachant que l'organe qu'ils ont reçu n'aura qu'une durée limitée, ils apprécient chaque heure et chaque jour, comme un cadeau inestimable.

       Tout comme le malade, la famille balance entre optimisme et déni. Avant la transplantation, elle a assisté à la dégradation de son état de santé, se préparant à l'éventualité de sa mort, mais aussi à celle de son rétablissement, vivant à ses côtés l'attente très douloureuse d'un organe disponible.

 

  • Le conjoint : La période avant la greffe est très pénible et stressante pour le conjoint, qui doit jongler entre le patient, dont les besoins sont prioritaires, et les obligations de la vie quotidienne (travail, enfants, organisation domestique). Il subit une tension nerveuse et de l'épuisement. Cela a des répercussions sur l'équilibre familial.

Au retour du patient au foyer, la tension s'apaise peu à peu, notamment si chacun parvient à reprendre le rôle, les activités et le rythme d'auparavant. Cela nécessite de la part de tous des efforts de réadaptation.

 

  • Cas particulier : Lorsque c'est le père qui a été transplanté, il peut être difficile pour lui de retrouver sa juste place. En effet, la femme a tendance a materner, et à surprotéger son mari (par exemple refus de le laisser accomplir certaines tâches, questionner sans relâche son mari sur son état de santé, nombre d'heures de sommeil imposé). Lorsque cela perdure, cela donne lieu à des conflits : plus l'épouse se montre attentionnée voire intrusive, plus le greffé prendra de distance : explosion de colère ou dépression.

 

       Parfois, lors du suivi psychologique, le psychologue suit le patient, mais aussi le conjoint ou les enfants. Mais il faut l'accord de la personne suivie, pour ne pas briser le lien de confiance entre le psychologue et le patient. Le fait de suivre aussi la famille du patient a un autre avantage : elle peut prévenir le psychologue de l'état de santé du patient. Mais si le patient n'est pas demandeur de ce suivi, la thérapie tourne à l'échec.

       Les greffes ont un gros impact psychologique sur les enfants et adolescents, car dans bien des cas, la maladie chronique dont souffrent les jeunes patients a déjà entravé leur développement psychosocial. Ils sont affaiblis, soumis à des traitements contraignants. Nombreux sont ceux qui ne peuvent s'amuser, faire du sport ou suivre l'école régulièrement comme les autres enfants, ce qui entraine un retard scolaire. Et ce retard entraine également un manque de confiance en eux. Ils développent moins leurs facultés d'autonomie.

       Leur état de santé est précaire, ils sont surprotégés par leur famille. Ceci engendre de l'anxiété et une dépendance, et ils souffrent lorsqu'ils sont séparés de leurs parents lors de leur hospitalisation. S'ils souhaitent une greffe et qu'elle se réalise, ils pensent être responsables de la mort du donneur.

       Cependant, il y a des améliorations : les parents peuvent dormir près de leur enfant, les chambres sont plus grandes, pour pouvoir accueillir les jouets, les peluches, et les photos des enfants.

Dans les hôpitaux, l'anonymat des donneurs et receveurs est strictement respecté. Mais les proches de la personne décédée qui a donné ses organes cherchent parfois à retrouver la personne qui a reçu ses organes. Celle-ci préfère souvent ne pas sympathiser avec les proches car ils voient en elle la « réincarnation » de la personne défunte. On trouve sur internet des associations de transplantés (surtout en Amérique), par exemple : www.kidney.org. Il y a tout de même des heureuses retrouvailles et des étranges relations qui s'instaurent alors, à mi-chemin entre une mort perçue comme partielle et une vie artificiellement prolongée. Beaucoup de receveurs ont préféré ignorer les lettres, les appels des proches.

       Certains proches éprouvent le besoin de vérifier que la mort de celui qu'ils aimaient n'a pas été inutile ou que le receveur « mérite » l'exceptionnel cadeau qui lui a été fait, ils cherchent à garder le contact avec ce qui reste de l'être cher sur cette Terre.

       La quasi-totalité des recherches effectuées par les familles sont faites par les parents plutôt que les conjoints, et plus particulièrement les mères. C'est un peu comme si elles continuaient de se sentir responsables de ce qu'elles ont fabriqué, materné et soigné. Leur deuil est différent.

  • Don du vivant :

       Le psychologue voit le receveur pour la visite de prétransplantation. Puis il voit le donneur, afin de s'assurer que le don est consenti et qu'il ne le fait pas par pression. Il revoit ensuite le donneur et le receveur avant la greffe pour en entretien sur « donner » et « recevoir ». Il peut les revoir ensuite, dans le cas d'échec, de rejet..

 

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